Nefrocalcinosis en recién nacidos
prematuros
José Luis Martínez, Sergio Vaisman,
Aurelio Cuéllar
Nefrocalcinosis en
recién nacidos prematuros
Dres. José Luis
Martínez 1, Sergio Vaisman 1, Aurelio
Cuéllar 1
Resumen
Objetivo: conocer la incidencia de nefrocalcinosis en recién nacidos
de pretérmino y determinar la utilidad de la relación calciuria/creatininuria
como predictor diagnóstico.
Material y método: un total de 124 recién nacidos con edad gestacional
igual o menor a 32 semanas fueron agrupados en dos categorías. Un grupo de
estudio de 53 pacientes con factores de riesgo conocidos para el desarrollo de
nefrocalcinosis (oxigenoterapia, uso de furosemida y nutrición parenteral
prolongadas) y un grupo control de 71 pacientes sin factores de riesgo. Ambos
fueron estudiados por índice calciuria/creatininuria (muestras aisladas de
orina los días 15, 21 y 30 de vida). Se definió hipercalciuria como un valor
igual o mayor a 0,5 de índice calciuria/creatininuria presente al menos en dos
muestras aisladas de orina. Se realizó estudio ecográfico entre los dos y tres
meses de vida.
Resultados: el 15,3% de los pacientes presentó nefrocalcinosis. El grupo
con factores de riesgo presenta 35,8% de nefrocalcinosis y los valores de
calciuria/creatininuria fueron 0,87; 0,96 y 1,04. En el grupo control los
valores de calciuria/creatininuria fueron 0,37; 0,30 y 0,29 no presentando
casos de nefrocalcinosis. La diferencia entre ambos grupos es estadísticamente
significativa (p < 0,01). La presencia de hipercalciuria se relaciona con el
diagnóstico de nefrocalcinosis, presentando valor predictivo positivo de 38% y
valor predictivo negativo de 100%. La incidencia de nefrocalcinosis es
comparable con series clínicas publicadas.
Conclusiones: parece adecuado el estudio de pacientes con factores de
riesgo por medio de calciuria/creatininuria realizando seguimiento ecográfico
de pacientes con hipercalciuria.
Palabras clave: NEFROCALCINOSIS
RECIÉN NACIDO
PREMATURO
Resumo
Objetivo: conhecer a incidência de nefrocalcinosis em recém
–nascidos de pré-termo e estabelecer utilidade da relação calciúria/creatinúria
como preditor diagnóstico.
Material e método: um total de 124 recém–nascidos com idade de gestação
de 32 semanas ou menos foram reunidos em duas categorias. Um grupo de estudo de
53 pacientes com fatores de risco conhecidos para desenvolvimento de
nefrocalcinosis (oxigenoterapia, uso de furosemida e nutrição parenteral
prolongadas) e um grupo de controle de 71 pacientes sem fatores de risco. Os dois
foram estudados por índice calciúria/creatininuria (amostras isoladas de urina
os dias 15, 21 e 30 de vida). Definiu-se hipocalciúria com valor igual ou
superior a 0,5 de índice calciúria/creatininuria presente pelo menos em duas
amostras isoladas de urina. Realizou-se estudo ecográfico durante o segundo e
terceiro mes.
Resultados: o 15,3% dos pacientes apresentou nefrocalcinosis. O grupo
com fatores de risco apresenta 35,8 de nefrocalcinosis e os valores de
calciúria/creatininuria foram 0,87, 0,96 e 1,04. No grupo control os valores de
calciúria/creatininuria foram 0,37; 0,30, e 0,29 não apresentando casos de
nefrocalcinosis. A diferença entre os dois grupos é estatísticamente
significativa (p < 0,01) A presença de hipercalciúria, relaciona-se com o diagnóstico
de nefrocalcinosis, apresentando valor preditivo positivo de 38% e valor
preditivo negativo de 100%. A incidência de nefrocalcinosis é comparável com
séries clínicas publicadas.
Conclusões: parece apropriado o
estudo de pacientes com fatores de risco através da calciúria/creatininuria
realizando seguimento ecográfico de pacientes com hipercalciúria
Palabras chave: NEFROCALCINOSE
RECÉM-
NASCIDO
PREMATURO
Introducción
El
diagnóstico de nefrocalcinosis y urolitiasis en pacientes pediátricos es infrecuente.
Se asocia fundamentalmente a trastornos genéticos como el síndrome de Bartter o
a condiciones como la acidosis tubular renal (1).
Múltiples reportes,
realizados en la última década, señalan la presencia de depósitos renales de
calcio, objetivados por medio de ecografía renal, en pacientes neonatales con
antecedentes de prematuridad extrema. Esta observación ha permitido desarrollar
estudios que demuestran la relación entre edad gestacional y presencia de
nefrocalcinosis, asociándose a menores de 32 semanas de edad gestacional,
siendo muy infrecuente en niños de mayor edad de gestación. Distintas
series clínicas publicadas reportan incidencias que fluctúan entre 15% a 40% en
pacientes menores de 32 semanas (1-4).
Se han estudiado los
factores de riesgo asociados, determinándose que además de la prematuridad el
uso de diuréticos de asa, el empleo de nutrición parenteral y la dependencia
prolongada de oxígeno tienen un rol fundamental en la génesis de la nefrocalcinosis.
Además se han establecido algunos factores de riesgo menor como el uso de
corticoides, metilxantinas y la presencia de acidosis metabólica prolongada. La
fisiopatología del trastorno se basa en la presencia de hipercalciuria. En
neonatología se ha definido hipercalciuria como una relación entre calciuria y
creatininuria mayor o igual a 0,5 determinada en muestra aislada de orina. Se
ha utilizado este índice calciuria/creatininuria como indicador de riesgo
a desarrollar nefrocalcinosis, lo
que ha demostrado una correlación positiva (4-6).
El diagnóstico de
nefrocalcinosis y de urolitiasis se realiza por ecografía renal. La positividad
es máxima entre las 8 a 12 semanas de vida (5-7).
El objetivo de este
trabajo es definir la incidencia de nefrocalcinosis en recién nacidos de
pretérmino con edad gestacional de 32 semanas y menores por medio de un
protocolo de estudio prospectivo y controlado y conocer la importancia de la
hipercalciuria determinada por la relación calciuria/creatininuria como método
de screening a través de la determinación de su valor predictivo.
Material
y método
Se estudió a todos los recién nacidos prematuros,
con edad gestacional igual o menor a 32 semanas, que evidenciaran algún factor
de riesgo para el desarrollo de nefrocalcinosis, nacidos en la Clínica Las
Condes entre el 1 de enero de 1994 y el 31 de diciembre de 1998. Se excluyó a
los portadores de malformaciones congénitas mayores, genopatías y fallecidos
durante los tres primeros meses de vida. Se tomó un grupo control de recién
nacidos prematuros sin factores de riesgo asociados.
Los factores de riesgo
considerados para la inclusión en el grupo de estudio fueron tres. La
oxigenoterapia prolongada, definida como el uso de oxígeno suplementario a
concentración mayor al 21% administrado en cualquier modalidad de empleo y por
más de 7 días en forma continua; el uso prolongado de furosemida, definido como
la utilización de 1 mg/kg/día o más durante un período de 7 días continuos por
vía oral o endovenosa, y el uso de nutrición parenteral prolongada, definida
como la administración endovenosa de soluciones de glucosa, aminoácidos,
lípidos, electrólitos, vitaminas y oligoelementos según necesidades, por vía
central o periférica por un plazo no inferior a 7 días.
El grupo de estudio
incluyó 53 pacientes, 28 varones, y el grupo control 71 pacientes, 32 varones.
Ambos grupos son similares en cuanto a edad gestacional y peso de nacimiento,
sus características generales se resumen en la tabla 1.
Ambos grupos fueron
estudiados con calciuria y creatininuria en muestras aisladas de orina. Este
estudio fue realizado los días 15, 21 y 30 de vida. La determinación de
calciuria fue realizada por método de O-cresolftaleína y medida en mg/dl. La
determinación de creatininuria fue realizada por el método de Jesse (variable
cinética) y medida en mg/dl. En cada caso se midió la relación
calciuria/creatininuria, definiéndose hipercalciuria como un valor igual o
mayor a 0,5.
Se realizó seguimiento
ecográfico con ecógrafo portátil ATL-HI 3000 equipado con transductor convexo
de 4-7 MHz y lineal de 7-10 MHz. Las ecografías fueron realizadas entre el
segundo y el tercer mes de vida buscando la presencia de nefrocalcinosis,
entendida como la presencia de depósitos renales de calcio hasta las papilas
renales y urolitiasis como los depósitos posteriores a ellas.
El análisis estadístico
aplicado determinó la incidencia de nefrocalcinosis en el grupo total y en los
grupos de estudio y control, medidas en porcentajes simples. Para evaluar la
diferencia entre los dos grupos, frente a los valores de calcio y creatinina en
orina, se comparó los valores medios de la relación calciuria/creatininuria de
ambos grupos por medio de test t de Student considerando estadísticamente
significativo un valor de p menor a 0,01. Finalmente se determinó el valor
predictivo positivo y negativo de hipercalciuria como predictor de
nefrocalcinosis, considerando como caso positivo de hipercalciuria a aquel
paciente que presenta, al menos, dos valores del índice calciuria/creatininuria
mayores o iguales a 0,5.
Resultados
El estudio incluyó un total de 124 pacientes
recién nacidos de edad gestacional igual o menor a 32 semanas, de ellos 19
presentaron nefrocalcinosis, lo que equivale a 15,3% de la población. Todos los
pacientes con nefrocalcinosis formaban parte del grupo de estudio (19 de 53),
lo que representa una incidencia de 35,8% en pacientes con factores de riesgo.
El grupo control no presentó casos de nefrocalcinosis.
La existencia de
urolitiasis se limitó a tres pacientes del grupo de estudio (5,6%), los
que también presentaron nefrocalcinosis.
El análisis de los
valores de calciuria y creatininuria mostró una diferencia estadísticamente
significativa (p < 0,01) medida por test t de Student entre el grupo de
estudio y el control para los días 15, 21 y 30 de vida. Se detalla media,
desviación estándar y valor de p para cada grupo en tabla 2.
El grupo control presentó valores de
calciuria/creatininuria de rango inferior a 0,5 y con escasa dispersión; lo
contrario ocurrió en el grupo de estudio cuyos valores promedios superan el
rango definido como hipercalciuria.
La utilidad de la
hipercalciuria como factor predictor de nefrocalcinosis fue medida por los
valores predictivos positivo y negativo según se detalla en tabla 3. El valor
predictivo positivo alcanzó el 38%. El valor predictivo negativo fue de 100%.
Discusión
La incidencia de nefrocalcinosis, 15,3% de la
población con edad gestacional igual o menor de 32 semanas, está de acuerdo con
publicaciones recientes (8-11). Si se considera la incidencia en el
grupo de pacientes con factores de riesgo (grupo de estudio), la incidencia
llega a 35,8%, lo que también ha sido reportado por diferentes grupos de
trabajo. En nuestro estudio, el grupo control no presenta casos de nefrocalcinosis,
lo que concuerda igualmente con lo publicado (9,11).
En base a los avances
logrados en determinar la fisiopatología del trastorno se observa que los
factores de riesgo juegan un rol importante en la génesis de los depósitos
renales de calcio. Los datos analizados en este trabajo demuestran que la
presencia de nefrocalcinosis sólo se observó en pacientes que presentaron
alguno de los factores de riesgo estudiados. Tanto el uso prolongado de
furosemida, empleo de nutrición parenteral prolongada o de oxígeno terapia
adicional de larga duración, han demostrado en estudios reiterados favorecer la
aparición de nefrocalcinosis mediada por la presencia de hipercalciuria (9,10).
Los tres factores que englobó el grupo de estudio resultaron, en conjunto, orientadores
de nefrocalcinosis; sin embargo no se midió el valor específico de cada factor
de riesgo por separado.
La presencia de factores de riesgo se asoció a la
presencia de hipercalciuria. En casos aislados se obtuvo valores mayores a 0,5
de la relación calciuria/creatininuria en pacientes sin factores de riesgo. Los
promedios de calciuria/ creatininuria de los pacientes con factores de riesgo
son mayores a 0,5, lo que refleja que los pacientes sometidos a ellos cursan
con hipercalciuria. En los pacientes sin factores de riesgo el promedio de la
relación calciuria/creatininuria es menor a 0,5. Entre ambos promedios existe
diferencia estadísticamente significativa y los valores de ambas series
muestran escasa dispersión. Ambos grupos presentaron un comportamiento
diferente en relación al índice calciuria/creatininuria e incidencia de
nefrocalcinosis, lo que permite plantear que la presencia o ausencia de
factores de riesgo es un parámetro útil para dividir esta población tal como se
consideró al plantear la hipótesis de estudio. A través de la presencia de
factores de riesgo y objetivando hipercalciuria, a través de relación
calciuria/creatininuria, se presenta la posibilidad de diagnóstico de
nefrocalcinosis por medio de seguimiento ecográfico. El valor predictivo
positivo es de 38%, lo que implicaría realizar ecografias renales a pacientes
que no presentarán nefrocalcinosis (dos de cada tres); sin embargo, el valor
predictivo negativo es de 100%, lo que permite descartar nefrocalcinosis al no
existir hipercalciuria.
En base a estos
resultados, y de acuerdo a recientes publicaciones, se puede sugerir el
seguimiento ecográfico en niños prematuros con factores de riesgo e
hipercalciuria. Este seguimiento debe ser realizado desde el segundo mes de
vida y en especial durante el tercer mes. Estudios tempranos no presentan
sensibilidad adecuada para el diagnóstico, esto ha sido corroborado por
diversos autores y observado también en nuestro grupo (9-11). En
base a la evidencia clínica disponible hasta el momento, no corresponde
realizar una recomendación definitiva respecto a la necesidad de estudio de
estos pacientes; son necesarios mayores estudios para cambiar el concepto de sugerencia a recomendación
definitiva.
Se dispone de escasa información de seguimiento a largo
plazo de los pacientes con nefrocalcinosis, se señala una regresión, en forma
espontánea, de 50% al año de vida. Otros autores revelan que la nefrocalcinosis
regresa al suspender el uso de diuréticos de asa, pero la mayoría concuerda que existe un grupo de niños que no presenta regresión y en quienes se
manifiestan complicaciones tardías como infección urinaria, hematuria,
hipertensión arterial e incluso insuficiencia renal crónica (9,11). El
aspecto ecográfico de los depósitos parece tener también importancia en la
evolución posterior, ya que se ha descrito regresión espontánea frecuente en
los que presentan depósitos finos localizados, a diferencia de los que
presentan depósitos masivos y diseminados (11,12).
Quedan por definir
varios conceptos fisiopatológicos que son motivo de investigación reciente. Uno
de ellos es el rol de otros medicamentos en la génesis de nefrocalcinosis y de
otros mecanismos de producción diferentes de la hipercalciuria (13-15).
Igualmente parece interesante la observación de formas de presentación atípica
que hacen plantear la necesidad de seguir desarrollando el tema (16,17).
La siguiente etapa de
este estudio persigue definir el pronóstico a largo plazo de esta condición, lo
que será motivo de publicación futura.
Summary
Objective:
to determine the incidence of nephrocalcinosis.
Methods: a cohort of 124
preterm infants (32 weeks of gestation or less) was divided into 2 groups based
on the presence of 1 or more of the following risk factors; prolonged use of
furosemide, prolonged parenteral nutrition and oxygen requirement for at least
7 days. Urinary samples were taken to measure calcium and creatinine at 15, 21
and 30 days. Calcium/creatinine urinary ratio was analysed and hypercalciuria
was defined as a calcium/creatinine urinary ratio of > 0.5. Renal
ultrasounds were performed in both groups at 8 to 12 weeks. The control group
included 71 patients, the study group of 53 all had risk factors.
Results: nephrocalcinosis was found in 15.3% of the 124
patients. In the study group 35.8% had nephrocalcinosis and the
calcium/creatinine ratio was higher (p < 0.01) in comparison to the control
group (study group: 0,87; 0,96; 1,04 vs control group 0,37; 0,30; 0,29). In the
control group no cases of nephrocalcinosis were found. Positive predictive
value was 38% considering the presence of hypercalciuria for the diagnosis of
nephrocalcinosis. The negative predictive value was 100%. We found an incidence
of nephrocalcinosis similar to other international reports.
Conclusions: it seems to
be useful in patients with risk factors to study the calcium/creatinine urinary
ratio. Ecographic follow up is needed in those patients who present with
hypercalciuria.
Key words: NEPHROCALCINOSIS
INFANT,
NEWBORN
PREMATURE
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Correspondencia: Sociedad Chilena de Pediatría. Calle Eduardo
Castillo Velasco 1838, Ñuñoa. Santiago, Chile.