Cada día algún médico ingenioso
Inventa un nuevo método o un nuevo instrumento
Teodorico (1267)
Introducción
La lectura muy rápida de manifiestos y declaraciones, puede llevar a conclusiones también muy rápidas y por lo tanto a veces muy equivocadas.
Desde los inicios del pensamiento occidental en la Grecia jónica, la racionalidad y la ciencia han sido los caminos de búsqueda de la verdad, la vía de la verdad como señalaba Parménides. Con el transcurrir del tiempo, la realidad social, se ha hecho de una manera extraordinaria tan compleja, que su interpretación muchas veces es no sólo difícil sino también contradictoria y la verdad no aparece fácilmente.
Desde mediados del siglo XX, a partir de pensadores como Heidegger y Gadamer, la filosofía tomó prestados métodos de la crítica literaria y la filología, como la hermenéutica, como teoría y método de la interpretación. Vattimo, discípulo de Gadamer, nos señala que la historia es en realidad un conjunto de esquemas retóricos e interpretativos de la propia historiografía. Es decir que ciertos “hechos” podrían tener diferentes esquemas interpretativos.
Por otra parte, Sartre en su “Crítica a la razón dialéctica” nos hablaba del acercamiento existencialista. Este es un método a la vez progresivo y regresivo, a la vez analítico y sintético. Según este reconocido pensador este método produce un “vaivén” enriquecedor entre el objeto y la época (1). Es lo que Vattimo llama la “ética de la interpretación” (2).
Con estas herramientas teórico-metodológicas será quizás más enriquecedor el análisis del concepto de la atención primaria de la salud (APS), si es que se puede concluir que constituye un concepto. Según Kant, los conceptos son constitutivos porque permiten realizar una síntesis. Sin embargo, la declaración de Alma-Ata en 1978, en particular su artículo 6°, ha sido tan poco concreto y tan polisémico, como veremos, que no ha logrado sus loables objetivos: transformar los sistemas de salud, en especial en los países pobres, logrando servicios de salud como Inglaterra, Nueva Zelanda, Francia, Costa Rica o Cuba.
Muchas modificaciones se produjeron a lo largo del siglo XX tanto en la calidad de vida de las personas como en los niveles de salud alcanzados, pero también y muy particularmente en la vertiginosa capacidad de innovación tecnológica. Esto último, sumado al crecimiento mundial (aunque desigual) de la esperanza de vida, produjo un aumento en los costos de la salud que pasaron del 3% del PBI mundial en 1948 al 8% del PBI mundial en 1999 (aproximadamente 3.000 billones de dólares) (3).
Conscientes de este proceso, autoridades sanitarias, lideradas por quien fuera un gran sanitarista como Haldfan Mähler y autoridades políticas, convocaron a la gran Asamblea de Alma-Ata, que en 1978 produjo la famosa declaración, que iniciara lo que se llamaría luego la segunda generación de reformas en el sector salud del siglo XX. Sin embargo la preocupación por el avance tecnológico no era tan original, como se ve en el epígrafe de este artículo o como señalaba el British Medical Journal en 1880 (4): “Con tales métodos, se pauperizan nuestros sentidos y se debilita nuestra agudeza clínica”. El editorialista de tan prestigiosa revista médica se refería ni más ni menos que al esfigmomanómetro.
Es decir que la innovación tecnológica con las consiguientes modificaciones de la práctica médica y su gigantesco encarecimiento, llevaron a grandes pensadores de la salud pública, como Mähler, a proponer imitar a los que hacían las cosas mejor como los países del norte de Europa: buena medicina de primer nivel con un uso racional y razonable de la tecnología, coordinando las acciones de la medicina con otros sectores de la sociedad y dándole participación a la gente en la toma de decisiones.
Como intentaremos demostrar, tan loables intenciones fracasaron en sus objetivos. Dos conjuntos de razones podrían explicarlo: por un lado una definición tan polisémica permitió que cualquier concepción política de la sociedad la usara en su propio beneficio (desde visiones ultraconservadoras y neoliberales hasta posiciones progresistas y hasta revolucionarias) y por otro lado el período histórico en el cual se produjo, fuerte crisis del modelo (o de los modelos) económico y político, es decir del capitalismo avanzado (acompañado de una crisis de los grandes paradigmas (de los grandes relatos) teóricos.
En este artículo veremos entonces:
1. Diferentes significados e interpretaciones de la estrategia de la atención primaria de la salud, matizando el valor de la declaración.
2. El contexto histórico-cultural de producción del discurso.
3. La inoperancia de tal estrategia en la enorme mayoría de los países y en particular en Uruguay, para poder revalorizar sus contenidos.
Primer nivel de atención se refiere a la atención médica menos compleja que brinda cualquier servicio de salud, a cargo de los médicos generalistas y trabajadores de la salud, que soluciona alrededor del 85% de los problemas y que puede funcionar en el contexto de un sistema o en forma aislada relativamente anárquica.
Por el contrario, la atención primaria de la salud, tomando literalmente la definición de Alma-Ata, pretende ser una gran estrategia de política macroeconómica, que contribuiría entre muchas otras cosas a fortalecer y mejorar el primer nivel de atención.
El primer concepto es puramente médico y fundamentalmente clínico, el segundo, la APS, es político, económico, sociológico, antropológico, epidemiológico y hasta epistemológico. Era demasiado ambicioso para poder triunfar.
Sin duda, en ambas concepciones, el pediatra clínico (como generalista) tiene un rol sustantivo: el ocuparse del niño sano y enfermo en su contexto familiar, social y cultural.
Con este artículo pretendemos colaborar a que el pediatra, además de su práctica clínica, reflexione sobre los alcances y limitaciones, sobre las debilidades y fortalezas, de ciertas prácticas sociales y políticas.
