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Archivos de Pediatría
ISSN on line 1688-1249
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TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN
CON PLOMO EN EL NIÑO
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El plomo (Pb) en sangre es un parámetro dinámico resultante de exposición
reciente al metal, excreción y equilibrio con otros tejidos.
El objetivo del tratamiento es disminuir su concentración en particular en el
niño pequeño, más susceptible a sus efectos tóxicos.
Cuando la plombemia se encuentra entre 10 a 19 ucg%, la terapéutica se basa
exclusivamente en la disminución de la exposición al Pb mediante las siguientes
medidas:
1. Lavado de manos previo a la ingesta
2. Lavado de chupete y juguetes que el niño lleva habitualmente a la boca.
3. Limpieza de polvo ambiental con paños húmedos.
La intoxicación se produce fundamentalmente en niños pequeños por ingestión (absorción
del 40% del Pb ingerido, mayor que la del adulto) a partir de las manos sucias
con polvo y tierra contaminada que lleva a la boca. Si existe además hábito de
pica el riesgo es mayor. La pintura de las casas viejas que pueden llegar a
tener hasta un 50% de plomo, se descascara o va liberando polvo que cae en el
lugar donde juega el niño pequeño. La caída del chupete al piso, los juguetes en
el piso son llevados por el niño a la boca ingiriendo este metal. Es por esta
situación que justamente el pico de Pb en sangre se produce entre el año y los
dos años. Esta situación puede agravarse si además existen restos de Pb en el
suelo donde juega el niño o juega con objetos de Pb o con deshechos de este
metal.
La contaminación ambiental en zonas de tránsito donde la nafta contiene Pb o
zonas con fuentes industriales que utilicen Pb también llevaría a un aumento de
la plombemia del individuo.
4. Nutrición adecuada: la deficiencia de hierro lo mismo que el ayuno aumentan
la absorción del Pb. La dieta del niño debe ser adecuada, rica en hierro y
calcio cumpliendo estrictamente con las pautas de nutrición de la S.U.P.
5. Control del agua. Dejar correr el agua unos minutos al abrir la canilla es
suficiente para evitar eventual ingesta de Pb en sitios donde las cañerías que
transportan el agua son muy antiguas.
6. No traer al domicilio ropa de trabajo contaminada con Pb.
7. No tener en el propio domicilio o a su alrededor lugares donde se funde este
metal para uso comercial o artesanal.
En EEUU en 1970 comenzó la reducción gradual del contenido de Pb en la nafta
prohibiéndose el agregado de este metal en 1992. En 1978 se prohíbe una
concentración de Pb en la pintura mayor de 0.06%. Entre 1976 y 1980 el 12.8% de
la población general de EEUU presentaba una plombemia mayor o igual a 10 ucg%
que se redujo a 2,2% entre 1991 y 1994 al haber sacado el plomo de la nafta y
pintura. En cuanto a los niños menores de 5 años, el porcentaje con valor mayor
o igual a 10 ucg% se redujo en las mismas fechas del 88% al 4%.
El lavado de manos frecuente y la aplicación de paños húmedos para sacar el
polvo del interior del domicilio, por sí solos bajan el nivel de Pb en los niños
siempre y cuando, la fuente de contaminación en caso de plombemia elevada se
identifique para su eliminación.
La aplicación de las medidas antedichas se vería reflejada en una disminución de
la plombemia que se repetirá a los 6-12 meses luego de comenzado el tratamiento
de decontaminación. Dicho control es para asegurar la efectividad del mismo. Es
difícil encontrar la fuente predominante de exposición en estos niveles. El niño
será controlado por su pediatra tratante en policlínica.
Para niveles entre 20 a 44 ucg%, cifra que se confirmará con un segundo control
de plombemia, la disminución de la exposición al Pb es el pilar fundamental.
En estos casos se realizará sistemáticamente estudio ambiental para identificar
la fuente del problema. La intoxicación suele ser asintomática. Se realizará una
historia clínica completa con énfasis en el aspecto nutricional y desarrollo. Se
han asociado alteraciones de la atención, del comportamiento, de la coordinación
oculomanual, de la audición, del coeficiente intelectual con plomo en sangre si
bien no ha podido establecerse el umbral a partir del cual esta asociación pueda
presentarse. Algunas de estas asociaciones a su vez, si bien puede ser
estadísticamente significativas no lo son clínicamente. Muchos factores pueden
entrar en juego en la génesis de estos trasstornos como lo son la propia
deficiencia de hierro, la desnutrición, la falta de estímulo, por lo que se debe
ser muy cauto en la evaluación de los estudios neuropsicológicos realizados.
En un ensayo clínico controlado realizado en 780 niños con niveles de Pb entre
20 y44 ucg% los cuales fueron randomizados en dos grupos, decontaminación más
placebo y decontaminación más succimer por 26 días, el segundo grupo presentó
niveles de Pb más bajos a la semana de comenzado el tratamiento. Sin embargo la
diferencia entre la plombemia entre ambos grupos fue disminuyendo para ser de
4,5 ucg a los 6 meses y de 2,7 ucg a los 12 meses, a expensas de la disminución
persistente de la plombemia lograda en el primer grupo. Dadas las dificultades
que pueden plantearse en la evaluación médica de este grupo de niños, las
autoridades del Ministerio de Salud Pública junto a las de la Intendencia
Municipal de Montevideo, las tres Clínicas Pediátricas de la Facultad de
Medicina y el Dpto. de Toxicología, resolvieron la creación de una policlínica
especializada en este tema en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, integrado
por un equipo multidisciplinario para los niños usuarios del M.S.P. que evaluará
cada caso en particular para resolver el mejor tratamiento.
Para los niños con niveles entre 45 a 69 ucg% la identificación de la fuente
contaminante sigue siendo prioritaria. La administración de un quelante es un
coadyuvante en el tratamiento del niño. Luego de la administración del mismo, si
el niño vuelve a estar expuesto a una fuente de Pb, los niveles de plombemia
pueden subir a niveles elevados que pueden poner en peligro la vida del mismo.
El quelante habitual utilizado en estos casos es el succimer. El tratamiento de
estos casos también estará a cargo de la policlínica especializada.
Para niveles mayores o iguales a 70 ucg% el niño se internará ya que se trata de
una emergencia, existan o no síntomas clínicos evidentes requiriendo tratamiento
en cuidado intensivo si existe encefalopatía saturnina. El tratamiento
farmacológico se realizará de inmediato con 2 quelantes, succimer y EDTA, BAL y
EDTA según el caso.
La encefalopatía aguda se asocia generalmente con concentraciones mayores a 100
ucg pudiendo quedar secuelas en 70% de los casos.
Los quelantes son fármacos que se unen al Pb formando un complejo que luego se
elimina por excreción renal. Tienen poco impacto en el contenido total de Pb
corporal, disminuyen el plomo sanguíneo hasta que se alcance un nuevo estado de
equilibrio. Su eficacia en niños sin alteraciones hematológicas o neurológicas
no ha sido demostrada. Comprenden:
1) BAL (dimercaprol)
Se administra por vía intramuscular. Presenta excreción biliar y urinaria.
Dentro de sus efectos adversos se destaca la fiebre, el aumento de presión
arterial, el aumento de transaminasas, la hemólisis intravascular.
Dada su toxicidad se reserva sólo para casos de plombemias mayores o iguales a
70 ucg%.
2) CaNa2 EDTA (ácido etilendiaminotetraacético)
Se administra I/V. Incrementa de 20 a 50 veces la excreción urinaria de plomo
teniendo además alta afinidad por él. Dentro de sus efectos adversos predomina
el rash, la insuficiencia renal aguda habitualmente reversible y aumento de
transaminasas.
Para casos con Pb mayor o igual a 70 ucg se administra 4 horas luego del BAL.
Puede ser una alternativa para plombemias entre 45 a 69 ucg%. Luego de haberse
realizado el tratamiento, se restaurará el calcio, zinc, cobre y hierro perdidos
en forma secundaria al tratamiento quelante.
3) Succimer (ácido dimercaptosuccínico)
Se administra v/o. Se presenta en forma de cápsulas que contienen 100mg. La
excreción urinaria de plomo es similar a la lograda por EDTA siendo muy
selectivo por este metal. Es el fármaco que posee menores efectos adversos:
aumento de transaminasas, rash y neutropenia en un 3% de los pacientes.
4) D-Penicilamina
Se administra v/o. La excreción urinaria de Pb es mucho menor que la lograda con
los otros quelantes. Los efectos adversos están presentes en un 30% de los casos:
reacciones de hipersensibilidad como erupciones cutáneas, neutropenia y
plaquetopenia, proteinuria. Dada sus características, queda relegado para cuando
se presentan reacciones severas al EDTA o Succimer para poder continuar con el
tratamiento.
Dra. Stella Gutiérrez
Prof. Adj. de Pediatría
Prof. Adj. de Farmacología y Terapéutica
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